Highlights Gyn.-Onko-Update 2009 Wiesbaden

Highlights des Gyn-Onko-Update 2009 Wiesbaden


1. Infektionen und Krebs

- ohne HPV kein Zervixkarzinom (Studie mit 1035 Frauen, nur 2 Zervixkarzinome ohne HPV-Nachweis)

- Entstehung des Karzinoms nach HPV-Infektion mindestens 8 Jahre,

- HPV-Testung und HPV-Positivität identifiziert die Frau, die einer anderen Vorsorge bedarf (Frauen älter als 29 Jahre), HPV positiv und positive Zyto – entspricht der höchsten Gefährdungsstufe,

- optimales Alter für die HPV-Testung > 29 Jahre,

- nach Therapie einer CIN3 (z.B. Konisation) frühestens 6 Monate später erneute HPV-Testung.


2. Vulvaerkrankungen

- Bei Lichen sclerosus Clobetasol-Therapie über mindestens 3 Monate – erbringt in mehr als 70 % der Fälle eine Besserung,

- bei VIN III-Rezidiv bringt die Therapie mit Imiquimod eine hohe Remissionsrate und auch eine lang anhaltende Remissionsrate bis über ein Jahr,

- Vulvakarzinom in den Frühstadien ausreichend lokale Exzision mit Resektionsrand von 10 mm,

- in den letzten 30 Jahren Zunahme bei Frauen unter 50 Jahren, Lokalisation von den Labien weg zu subklitoral, vorwiegend in Deutschland, diese Entwicklung ist nicht in Nordamerika zu verzeichnen,

- bei Sentinellymphonodektomie möglicherweise höhere Lokalrezidivrate, deshalb zur Zeit noch experimentell.


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3. Endoskopische Operationen zur Staging-Therapie bei gynäkologischen Karzinomen

- Trachelektomie nur bei Tumoren < 2 cm, die Patn. müssen sehr gut ausgewählt werden, es muss eine hohe Compliance vorliegen,

- Sentinel beim Zervixkarzinom nur in Studien,

- Vorteil laparoskopischen Stagings – geringerer Blutverlust, aber längere OP-Zeit,

- OP-Roboter kostet ca. 1,5 Mio. Euro, Lernkurve mindestens 50 Operationen, wenn man ein hervorragender Laparoskopiker ist.


4. Zervixkarzinom

- Die bimanuelle Untersuchung hat den höchsten Stellenwert in der Diagnostik, ist viel besser als CT, MRT oder PET-CT,

- Überlebensvorteil für Patn. in höherem Stadium durch ein operatives Staging mit Entfernung der paraaortalen Lymphknoten,

- primäre Chemotherapie nur in Ausnahmefällen, da Radiochemotherapie standard of care ist,

- Adnexektomie beim Adenokarzinom immer angezeigt, aber auch bei Tumoren > 4 cm bzw. Frauen, die älter als 45 Jahre sind,

- nach Trachelektomie tritt bei weniger als der Hälfte der Frauen eine Schwangerschaft ein und von diesen eingetretenen Schwangerschaften enden ca. 40 % als Aborte und frühe Frühgeburten, deshalb auch hier nochmals ausgewähltes Patientengut,

- bei befallenen paraaortalen Lymphknoten OP als Staging beenden, sonst erhöhte Morbidität,

- nach primärer Radiochemotherapie &#8594; nachfolgende Operation kein Vorteil für die Patientin, aber höhere Morbidität (Komplikationsrate ca. 33 %),

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- falls beim Rezidiv weder eine OP noch eine Strahlentherapie möglich ist &#8594; palliative Chemotherapie mit Cisplatin und Topotekan,

- Nachsorge symptomorientiert und auf Behandlungsfolgen konzentriert, insbesondere auch Herz- und Lebererkrankungen und Bluthochdruck ausschließen.


5. Gynäkologische Radiotherapie

- Percutane Strahlentherapie senkt beim Endometriumkarzinom das Lokalrezidiv, hat aber keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben, als Folge jedoch eine höhere Spättoxizität; das gilt für die Stadien I bis II,

- Stadium IIIc – Operation und kombinierte Strahlentherapie Überlebensrate von 64 %, insbesondere für Patn. mit positiven Lymphknoten,

- Radiochemotherapie immer 3 Säulen: Percutantherapie / Afterloadingtherapie, Chemotherapie.


6. Borderline-Ovarialtumoren

- Nicht mehr „Borderline-Karzinom“ betiteln bzw. „Tumor mit niedriger Malignität“, sondern als „Borderline-Ovarialtumoren“,

- Anteil der Borderline-Tumoren hat sich verdoppelt,

- Die „Pille“ senkt das Ovarialkarzinomrisiko nach 5 Jahren Einnahme um 20 %, bei längerer Einnahme erhöht sich die Risiko-reduktion, des weiteren führt auch die Pilleneinnahme zu einer Mortalitätsreduktion – pro Jahr werden weltweit durch die „Pille“ 30.000 Ovarialkarzinome verhindert,
jedoch keine Beeinflussung der Borderline-Tumore durch die „Pille“,

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- 80 % der Borderline-Tumore treten im Stadium Figo 1 auf, bei allen anderen Stadien spricht man nicht von einer Karzinose, sondern von Implantaten, bei diesen Implantaten unterscheidet man nicht-invasive Implantate mit einer guten Prognose bzw. invasive Implantate mit einer schlechten Prognose,

- bei einer Lymphknotenbeteiligung spricht man nicht von Metastasen, sondern von einer Lymphknotenbeteiligung, selbige hat keine Bedeutung,

- nachgewiesene Mikroinvasion bei ca. 12 %, daraus resultieren ca. 23 % Rezidive,

- muzinöse Borderline-Tumoren haben eine schlechtere Prognose als seröse Borderline-Tumoren,

- der Schnellschnitt kann in ca. 35 % falsch negativ bzw. falsch positiv sein, deshalb nicht sinnvoll,

- keine Lymphonodektomie, keine Chemotherapie, nach Möglichkeit pathologische Doppelbefundung, sonst Operationsmanagement wie beim Ovarialkarzinom, Ziel ist hier ebenfalls die Tumorfreiheit,

- bei verbliebendem Tumorrest tritt mit Sicherheit ein Rezidiv ein,

- bei der Laparoskopie ist die Rupturrate doppelt so hoch als bei der Laparotomie, deshalb wird die Laparotomie favorisiert,

- bei radikaler Operation Rezidive in maximal 2 %, bei fertilitäts-erhaltender Operation in 13 % Rezidive,

- bei 11 % der Rezidive treten dann invasive Rezidive auf, wovon 25 % der Patn. versterben.


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7. Endometriumkarzinom

- „Pille“ schützt vor endokrin sensiblem Endometriumkarzinom, ebenso schützt Rauchen, weil durch Rauchen möglicherweise eine frühere Menopause eintritt,

- die Abrasio nur bei Blutung bzw. fleischwasserfarbenem Ausfluss, nicht bei sonographisch auffälligem Endometrium,

- die komplexe atypische Hyperplasie sollte immer operiert werden,

- es gibt Studien, die zeigen, dass die Lymphonodektomie im Stadium 1 keinen Vorteil bringt,

- Strahlentherapie beim Leiomyosarkom bzw. Karzinosarkom hat keinen Effekt, weder auf die Lokalrezidivrate noch auf das Gesamtüberleben.


8. Ovarialkarzinom – OP

- Auch bei frühem Karzinom multiple Peritoneal-PE´s,

- beim fortgeschrittenen Karzinom am Ende der Operation den Situs im OP-Bericht beschreiben, besonders dort wo Tumorrest verblieben ist,

- 50 % der Patn. sollten beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom eine R0-Resektion haben,

- kein laparoskopisches Staging bei klinisch sicherem Karzinom wegen erhöhter Rupturgefahr (Stadium 1a &#8594; iatrogene Ruptur &#8594; 1c, Erhöhung des Rezidivrisikos um 64 %),

- fertilitätserhaltende Operation nur bei Figo 1 nach entsprechender Aufklärung der Patn. über ein erhöhtes Risiko.





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9. Ovarialkarzinom – Chemotherapie

- Kein Vorteil durch die dritte Substanz, das wurde bei 10.000 Patn. in Studien nachgewiesen, daraus folgt: Standard Carboplatin / Taxol,

- dosisdichte Chemotherapie, z.B. Taxol an Tag 1, 8 und 15, sonst Carboplatin wie in der Standardtherapie – führt zu einem verbesserten progressionsfreien Überlegen wie auch einem verbesserten Gesamtüberleben,

- Zugabe von nicht zytostatisch wirksamen Substanzen, wie Zytokinen ect., bringt keinen Vorteil,

- beim refraktären Rezidiv ist die Monotherapie Standard,

- Tumormarkerkontrolle bei asymptomatischer Patn. nicht sinnvoll.


10. Mammakarzinom – Diagnostik

- Patientinnen nach Morbus Hodgkin haben ein sehr hohes Mammakarzinom-Risiko, falls eine Strahlentherapie im Thoraxbereich durchgeführt wurde,

- bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen ist das MRT Standard,

- Metaanalyse MRT: kein Instrument zur Vorhersage der Multizentrizität / Multifokalität, zu hohe Falschpositiv-Rate,

- 2D-Sonographie ist Standard, CAD-Analyse und Elastographie noch experimentell,

- stanzbioptisch gesicherte Papillome sollten operativ vollständig entfernt werden.

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11. Mammakarzinom – Lokaltherapie

- Hautsparende Mastektomie ist sicher,

- prophylaktische Mastektomie sollte bei familiärer Belastung angeboten werden, am besten natürlich nach erfolgter Genetik, ebenso Adnexektomie bds. anbieten,

- beim DCIS keine routinemäßige Sentinelnodebiopsie, jedoch bei geplanter Mastektomie bei einem großen DCIS ist der Sentinel sinnvoll,

- nach Strahlentherapie eher weniger Implantatrekonstruktionen, da höhere Komplikationsrate,

- intraoperative Strahlentherapie ist noch experimentell, es liegen noch keine Langzeitergebnisse vor,

- höhere Fibroserate nach perkutan mit Boost-Bestrahlung.


12. Mammakarzinom – endokrine Therapie

- Bei einer hohen Arthralgierate bei Aromatasehemmertherapie bedeutet diese Nebenwirkung ein gutes Überleben, bei fehlenden Nebenwirkungen spricht das für eine schlechte Wirksamkeit, in der Diskussion beim Tamoxifen CYP2D6-Bestimmung,

- Metaanalyse Aromatasehemmer zeigt auf, dass sowohl bei Upfront-Therapie als auch bei Switch-Therapie der Aromatasehemmer besser ist als Tamoxifen.

13. Mammakarzinom – Chemotherapie

- Wenn Taxotere in der adjuvanten Therapie, dann alle 3 Wochen; wenn Taxol in der adjuvanten Therapie, dann weekly 80 mg/m2 pro Woche, Nebenwirkung: hohe Neurotoxizität,

- je höher das Grading, um so höher das Ansprechen bei primärer Chemotherapie,

- Dauer der primären Chemotherapie 18 Wochen.

Dr. med. S. Schnohr
Chefärztin der Frauenklinik, Leiterin Brustzentrum